第期
甘遂半夏汤治久泻
医院黄晓晔王淑卿衣正安
此方载于《金匮·痰饮咳嗽病》，主治留饮下利。方中甘遂、甘草相反之药同用，较十枣、陷胸诸剂尤峻，故后世鲜有用者。衣老通过多年临床实践，确认留饮可致泄泻，且多属顽固难愈之久泻，寻常健脾、升举、分利、固涩、温阳诸法颇难取效，乃根据“有故无殒”、“有是证用是药”的原则，采用甘遂半夏汤治之，获效甚良。一般药后泻下水液脓痰之便，常使多年夙疾，一剂顿除；或即见转机，稍事调理而愈。经治者凡百余例，疗效稳妥可靠。
例：高×，女，32岁。年5月，因产后体弱缺乳，自用民间方红糖、蜂蜜、猪油各四两，合温顿服。由于三物过腻，勉强服下三分之二，其后即患腹泻。医院均诊断为神经性腹泻，中西医多方治疗未效。年3月4日初诊：面色苍白无华，消瘦羸弱，轻度浮肿，体倦神怠。晨兴即泻，日三、五行，腹泻时无痛感。心下满痛，辘辘有声。短气，口干不饮，恶心不吐，身半以上自汗，头部尤著。脉沉伏，右似有似无、微细已极；左略兼细滑之象。苔白滑。当时我们误认此证为久泻脱阴伤阳，即用大剂六君子汤加减，重用人参。以为中气复健，证或可挽，不料服后转剧。复诊：药后心下满痛益增，腹泻加剧，达日十余行。衣老诊之，分析脉证，得其为留饮致泻者五：一则其正固虚，然必有留饮未去，故补其正，反助其邪，所谓虚不受补者也；二则心下满痛拒按，是留饮结聚属实：三则口虽干而不欲饮，属饮阻气化，津不上潮；四则身半以上自汗，属蓄饮阻隔，阳不下通，徒蒸于上；五则脉沉伏而左兼细滑，是伏为饮阻，滑为有余，里当有所除。细询患者，泻后反觉轻松，心下满痛亦得略减，继则复满如故，如此反复作病，痛苦不堪。乃引据《金匮·痰饮咳嗽病篇》中“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之”之文，定峻下留饮一法，处甘遂半夏汤一剂：甘草10克、半夏10克、白芍15克、甘遂3.5克、蜂蜜克。先煎甘草、半夏、白芍，取汤毫升合蜜，将甘遂研末兑入，再微火煎沸，空腹顿服。三诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，两小时后连泻七、八次，排出脓水样便，泻后痛楚悉去，自觉三年来从未如此轻松。后竟不泻，调养一个月即康复上班工作，追访至今未复发。通过百余例的观察，衣老认为：对本病机制的诠解，以喻嘉言所论为切实：“有形之饮……留结于胃肠之间，则用甘遂半夏汤攻之……脉道为留饮所隔，伏而不行，其证欲下利，利反快，似乎留饮欲去，然虽欲去不能去也，心下续坚满，可见留饮之去，行及于肠，留饮之根，仍着于胃，不铲其根，饮必不去，故立是方”(《医门法律》)。饮结胃肠，下迫作泻，泻后饮势稍减，阳气咯通，证似稍减，而窠穴未除，水饮复聚，故又满痛如旧。此时，虽久泻正虚，而虚不受补，补反助邪，当以攻逐为务，必邪除而正始复，从高案足可得此结论。后世“泄泻”一门，于仲景水饮致泻之义略而未及。考甘遂半夏汤证之外，《伤寒论》系十汤证有“下利呕逆”证，小青龙汤加减法有“若微利者，去麻黄加荛花”例，皆主此义，不可不知。验之临床，久泻之属留饮者为数不少，又此类久泻，多晨兴即作(初步统计约占80%以上)，似与命火衰微之五更泻相类，衣老从《金匮》“此为留饮欲去故也”一句，悟出此为正邪相争之机。盖饮为阴邪，当寅卯阳气升发之时，则气动饮行，故泻而证减一时；五更泻则属肾衰而少阳生气不举，故亦清晨作泻。虚实两途，只要掌握了《金匮》留饮下利的辨证要点，自不难鉴别，而此证除脉沉伏、心下坚满可直接查出外，问诊很重要，其泻后反快、减而复满之情状，非许问则不知。对本方甘遂计草反药同用的诠释，衣老认为：以尤在经所注为精当。《金匮要略心典》：“盖欲其一战而留饮尽去，因相激而相成也。”本方用甘遂之峻，攻逐水饮；半夏之燥，和胃蠲饮；白芍之柔，缓中止痛；甘草之反甘遂者，以相激为用，相反适以相成；蜂蜜同煎，既缓药性之猛峻，又可护胃而使相反激争之药免入无过之地。法虽峻而配伍严谨，用之得当，其效甚捷，堪为《内经》“有故无殒”之又一验证。衣老指出。用此方须注意两点：①、不用甘草则不效；②、用蜜甚属重要。日本吉益东洞之弟子二宫桃亭，在临床上遇此证，用本方就忽略了这点，结果药后造成事故，足以借鉴(按：汤本求真《皇汉医学》)引《勿误药室方函口诀》，载有其事)。
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